LVR STUDIO / INFORMATIONS
AUTORISATION
D’IMAGE.
Formulaire facultatif pour autoriser LVR Studio à publier des photographies où vous êtes reconnaissable.
Cette autorisation est facultative et distincte du devis. La refuser n’a aucune conséquence sur la réalisation, le prix ou la qualité de votre prestation. Vous pouvez imprimer cette page (Ctrl + P) ou demander le formulaire par e-mail.
Entre les soussignés
Le photographe : Logan Verwaerde EI (LVR Studio), 20 rue de Thérouanne, 59190 Hazebrouck, France, SIRET 105 724 660 00011.
La personne photographiée :
Nom et prénom : ______________________________________________
Adresse e-mail : ______________________________________________
Séance / événement et date : ______________________________________________
Si la personne est mineure, représentant(s) légal(aux) : ______________________________________________
Usages autorisés (cochez)
☐ Portfolio du site lvr-studio.com
☐ Comptes de réseaux sociaux de LVR Studio (Instagram @lvr.vision…)
☐ Supports imprimés de présentation de LVR Studio (book, flyers, salons)
☐ Je refuse toute publication de mon image
Conditions
- Durée : 5 ans à compter de la signature.
- Territoire : monde entier pour les publications en ligne ; France pour les supports imprimés.
- Finalité : présenter le travail de LVR Studio uniquement. Aucune vente des photographies à un tiers, aucune utilisation publicitaire pour une autre marque, aucune utilisation portant atteinte à la dignité, à la réputation ou à la vie privée de la personne.
- Contrepartie : autorisation accordée gratuitement.
- Retrait : la personne peut retirer son autorisation à tout moment par e-mail à contact@lvr-studio.com. Les publications concernées sont alors retirées sous 15 jours. Les supports déjà imprimés et les partages faits par des tiers ne peuvent pas toujours être récupérés.
Je déclare avoir lu ces conditions et coché uniquement les usages que j’accepte.
Fait à : ______________________ le : ______________________
Signature de la personne photographiée : ______________________
Signature du ou des représentants légaux (si mineur) : ______________________
Signature du photographe : ______________________
Pour une personne mineure, la signature des deux représentants légaux est recommandée.
Dernière mise à jour : 2 novembre 2026.